ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Деформирующий артроз представляет собой одну из сложных и неполностью разрешенных проблем арт-рологии. В настоящее время лишь установлено, что различные причины экзогенного и эндогенного харак-тера (механические, эндокринные, токсико-аллергические, физическое напряжение и др.) могут привести к дегенеративно-дистрофическому процессу, который обусловливается нарушенным кровоснабжением, чаще всего на базе спазма сосудов. В последнее время ряд авторов (Л. Николова, 1967;W Harthmuth, 1966; L.Nikolova, 1970) обратили внимание на то, что процесс можно наблюдать и у очень молодых людей (спортсменов и др.), а это еще больше обостряет вопрос об успешной профилактике и терапии.
Деформирующий артроз является проблемой не диагностической, а терапевтической. Клинические прояв-ления (прежде всего боль) можно снять, но анатомические изменения постоянно прогрессируют. В этом и заключается все еще неразрешенный вопрос — найти средство для прекращения и обратного развития процесса. Большинство авторов считают, что лечение надо начинать рано. Основной задачей терапии в зависимости от патогенеза болезни является улучшение кровообращения в области пораженных суставов, борьба с прогрессирующим ограничением движения и сопровождающей его атрофией мышц. Для этой цели предложено немало средств, которые можно разделить на 3 основные группы: медикаментозное лечение, физиотерапия и хирургическое лечение. Используемые медикаменты весьма различны, но влияние большей части из них временно и симптоматично. Физиотерапия уже давно является признанным лечебным методом в отношении деформирующего артроза не только вследствие положительного эффекта, но также и благодаря отсутствию побочных явлений. Известно, что в зависимости от степени дегенеративно-дистрофического процесса и его отражения на функции суставов в развитии деформирующего артроза отмечаются три стадии. Физиотерапия показана во всех трех стадиях, но чем раньше применение соответствующих мероприятий, тем значительнее (при периодическом проведении курсов) они будут способствовать замедлению, соответственно прекращению развития болезни. Одни авторы (Н.Scholz. 1958; Н. Kuttig, 1955) отдают предпочтение микроволновой терапии, другие (E/ Schliephake, 1966, и др.) — коротким волнам, третьи (S. Koppen, M. Eigel], 1968) — ультразвуку и теплотерапии, а мы —интерференционным токам1 и лечебным комплексам, включающим эти токи.
Интерференционные;, токи открыты |австрийским физиком Г. Немеком в 1949 Характерно, что эти токи не вводятся в организм извне, а образуются эндогенно,внутри органов и тканей в результате скрещивания двух отдельных токов средней частоты. Один ток вводится в организм всегда с постоянной частотой — например, 4000 Гц, а частота второго тока варьирует между 4000 и 4100 Гц.Частота возникшего эндогенного тока точно соответствует разнице между обоими перекрещивающимися токами, т.е. может варьировать между 1 и 100 Гц.
Утвердились следующие лечебные методы:
1. Интерференционные токи — электроды располагают так, что перекрещивание двух среднечастотных токов должно происходить в области пораженного сустава (рис. 5 а, б, в); в течение первых трех сеансов применяют ток постоянной частоты 100 Гц, а затем преривистый ритмический ток 0—100 Гц; сила тока зависит от переносимости больного и величины электродов, в среднем 10— 40 мА, сеансы -- каждый день или через день, всего 10—20 сеансов. При деформирующем артрозе коленного и тазобедренного суставов рекомендуется начинать с „вводящего сегментарного лечения", при котором паравертебрально располагают 4 вакуумных (6—8 мин) или плоских электрода (12—15 мин); проводят 2—3 таких сеанса при постоянной частоте 100 Гц. Наш опыт показал, что терапия интерференционными токами оказалась эффективной у больных, неподдающихся лечению электрическим полем УВЧ, ультразвуком, электрофорезом и др., причем получался стойкий эффект. В качестве особенно эффективной терапии рекомендуем комбинацию: интерференционные токи+микроволны, применяемые попеременно через день (соответственно, пневмомассаж или теплотерапия), массаж и лечебную гимнастику. Эффекта не наблюдалось лишь в тех случаях, когда артроз сопровождался другим заболеванием („суставная мышь" и др.). Благодаря контрольным рентгенографиям удалось установить, что интерференционные токи у некоторых больных приводят к уменьшению дегенеративно-дистрофических изменений. То же самое экспериментальным путем было установлено В. Рокитянским в отношении ультразвука (см. ниже). Факты касаются бесспорно не только лечебного эффекта, но и профилактической роли указанных методов при деформирующем артрозе.
Согласно нашим исследованиям, при сочетанном (одновременном) и последовательном применении интерференционного тока и ультразвука можно добиться более выраженного болеутоляющего и сосудорас-ширяющего эффекта, более значительного улучшения мышечного тонуса и подвижности суставов по срав-нению с раздельным применением этих средств (Л. Николова, 1980). Обе методики равноценны по своему лечебному эффекту (рис. 6, 7). В настоящее время следует предпочитать последовательное их применение, поскольку аппаратуры, позволяющей безопасное для пациента применение ультразвука в поле интерференционного тока, еще не создано.
Сконструированы различные аппараты для лечения интерференционными токами. Аппараты Interfer-encepulse(НРБ) и Nemectrodin(ФРГ) дают возможность автоматического применения интерференционных токов разных частот: постоянная частота 100 Гц, ритмическая частота 0—100 Гц, 0—10 Гц, 90—100 Гц и др.
Клиническими и экспериментальными исследованиями разных авторов (Л. Николова, 1970 и 1979,и др.) доказано, что интерференционный ток постоянной частоты 100 Гц и ритмической частоты 90—100 Гц обладает сильно выраженным обезболивающим и симпатиколитическим действием. Ритмическая ча-стота 0—100 Гц приводит к появлению обильной гиперемии, ускоренному отведению токсических про-дуктов обмена и активации процессов обмена; вообще токи этой частоты способствуют нормализации трофики тканей и обладают обезболивающим действием. Сосудорасширяющий эффект этого тока до-казан путем измерения температуры кожи, проведения капилляроскопии, осциллографии, реографии, артериографии и других методов. При проведении классической электродиагностики, определении реобазы, хронаксии, получении кривой „сила-продолжительность" и электромиографии (см. рис. 23) установлено, что интерференционные токи стимулируют регенерацию пораженных нервов, что мы наблюдали и при гистохимических и электронно-микроскопических исследованиях. ' Вот почему эти токи находят все более широкое применение в реабилитации при ряде заболеваний
2. Микроволновая терапия — лечение проводят при помощи круглого излучателя, который направляют на пораженный сустав при воздушном зазоре до 10 см, мощность — 50—90 Вт. Обнаружено (Л. Николова, 1968,), что более благоприятные результаты получаются при микроволновой терапии через песок: используются мешочки, наполненные мелким, просеянным морским песком, толщиной 4—5 см и размерами, соответствующими подлежащим лечению частям тела (рис. 8); излучатель устанавливают непосредственно на мешочке с песком (рис. 9, 10), мощность при круглом излучателе 20—30 Вт, при продолговатом излучателе — 30—40 Вт. В данном случае мощность меньше, так как при использовании мешочков с песком значительно снижается потеря энергии, обусловленная отражением микроволн. Преимущество метода заключается в том, что при микроволновой терапии через воздушный пласт соотношение распределения тепла в жировой клетчатке -- мышце составляет 1:1, в то время как при лечении через песок оно равно 0,1:1, т. е. почти вся энергия достигает мышц (А.Kirn, 1963 и 1964). Согласно нашим исследованиям, сосудорасширяющий эффект микроволн (осцилляторный индекс, температура кожи) более выражен при применении мешочков с песком, несмотря на уменьшение дозы (L.Nikolova, 1970). Процедуры при применении обоих способов проводят каждый или через день при продолжительности процедуры 6— 15 мин, всего 10—20 процедур. Наилучшие результаты наблюдаются при артрозе коленного сустава. В. Д. Григорьевой (1977) было установлено, что микроволны в импульсном режиме — 70 импульсов в секунду, применяемые на пораженных суставах и соответственно в паравертебральной области, оказывают более выраженный лечебный эффект по сравнению с постоянным режимом. Вместо микроволн можно применить электрическое поле УВЧ в виде конденсаторного поля (поперечное расположение электродов) или при по-мощи индукционных электродов „монод" и „минод", которые располагают в области пораженного сустава2: дозировка 2-я по F.Schliephacke, сеансы через день, всего 12—20 процедур. Ряд авторов сообщают о хороших результатах при терапии ультра-высокочастотным током (длина волны 69 см), проводимой при помощи круглого излучателя или излучателя Pirodor. Это лечение, по мнению S. Коерреn и М. Еigel (1968), С. Кienzler и др. (1969), приводит к снятию боли и значительному улучшению функций пораженных суставов.
3.Ультразвук — пораженный сустав озвучивают при помощи лабильной методики при постоянном режиме, мощностью 0,4—0,6 Вт/см2 (при импульсном режиме до 1,2 Вт/см2);
в качестве контактного средства используют вазелин, гидрокортизоновую пасту или Аг1го5епех (ФРГ) и др.;
сеансы назначают через день по 6—15 мин в зависимости от величины сустава, всего 12—20 процедур.
Благоприятный эффект ультразвука при деформирующем артрозе установлен многими авторами, а В. Рокитянский (1965) доказал экспериментальным путем, что ультразвук приводит к уменьшению дистрофического процесса в суставном хряще.
С. А. Хрошин (1981) сообщает о некотором положительном эффекте, установленном посредством контрольной рентгенографии у пациентов, леченных ультразвуком. Наилучшие результаты (снятие боли, восстановление движений) наблюдаются при артрозе голеностопного и коленного суставов. Ультразвуковая терапия считается особенно эффективной и при коксартрозе (L.Nikolova, 1970), в особенности у больных с начальной формой, необусловленного дисплазией коксартроза. Наряду с локальным озвучиванием реко-мендуется и паравертебральнсе озвучивание в области соответствующих сегментарных центров (I. Normann, 1957), поскольку таким образом добиваются лучших результатов.
4.Диадинамический ток — электроды располагают поперек пораженного сустава, последовательно в обоих направлениях, применяя модуляции с коротким и длинным периодом по 3 мин со сменой полюса по-середине сеанса; всего10—15 сеансов. Одновременно воздействуют и паравертебрально в соответствующей сегментарной зоне модуляциями двухфазнофиксированного тока 3 и короткого периода 4, продолжительностью 2—3 мин. Согласно нашим наблюдениям, по эффективности диадинамический ток занимает четвертое место после интерференционных токов, микроволновой и ультразвуковой терапии.
5.Электрофорез — электроды располагают поперек пораженного сустава(при поражении коленного и локтевого суставов применяют и продольное расположение электродов, причем сеансы проводят по-переменно через день);используются различные лекарственные вещества: КI и новокаин, бутазолидин, глутаминовая кислота, морская вода, Р1асеntа-Serol (А. Корр, 1968), Reparil, ронидаза и др., плотность тока 0,2 мА, продолжительность сеансов 12—30 мин, всего 30 сеансов. Результаты бывают лучше при сочетании электрофореза с водо-,бальнео-или теплотерапией, массажем и лечебной гимнастикой. Р.Arthner(1960) и др. рекомендуют также лечение прямоугольным импульсным током
6. Синусоидально-модулированные токи (СМТ) — лечение ими внедрено советскими авторами. Электроды располагают поперек пораженного сустава и паравертебрально в соответствующей сегментарной зоне. СМТ применяют при переменном режиме, глубина модуляций 50%, частота 80 Гц (у больных с больным суставом верхней конечности) и при глубине модуляции 75%, частоте 30 Гц — при поражении суставов нижней конечности; род работы III и IV по 5 мин каждый, продолжительность процедуры не более 30 мин, всего 10—12 процедур на курс. Согласно опыту Н. В. Герасименко и др. (1976), комплексное лечение с использованием СМТ и радоновых ванн повышает эффективность лечения больных деформирующим остеоартрозом. Рекомендуется также ихтиол-электрофорез с СМТ в выпрямленном режиме.
[b]7. Низкочастотное магнитное поле[/b] — лечение проводят аппаратом „Полюс-1", СССР (И. М. Митбрейт и др., 1977; В. Ф. Григорьева, 1980, и др.). Индукторы располагают поперек пораженного сустава в сопри-косновении с кожей. Применяют переменное МП синусоидальной формы в непрерывном или импульсном режиме. Продолжительность воздействия 10—20 мин, ежедневно, 15—20 процедур на курс лечения. Магнитное поле оказывает болеутоляющее, сосудорасширяющее (рис. 11) и противовоспалительное действие, способствует улучшению функций пораженного сустава (см. рис. 7). Согласно опыту со-ветских авторов, это лечение усиливает эффект бальнеофакторов при применении непосредственно после соответствующей минеральной ванны1. Магнитное поле успешно применяют и после операций на крупных суставах синовэктомии, артропластики.
1 Согласно нашим наблюдениям (Л. Николова, 1980), лечебный эффект магнитотерапии несколько слабее (см. рис. 7) и менее стоек (рецидивы чаще) по сравнению с последовательным применением интерферен-ционного тока и ультразвука.
8.Тепловая терапия — проводят в виде озокеритовых или грязевых аппликаций. Опыт большинства авторов показал, что лучших результатов удается добиться при сочетании теплотерапии с другими методами (ультразвук, интерференционные токи и диадинамический ток, электрофорез и др.).
9.Водолечение и бальнеотерапия — рекомендуются ванны с добавлением поваренной соли — 4 кг на 1 ванну (или же используется морская вода), хвойные и скипидарные ванны и др.; температура воды не должна превышать 37—38°С,через день, длительность 10—15 мин, всего 15—20 ванн. Особенно благо-приятно действует бальнеотерапия (в частности радоновые, сероводородные и йодобромные воды), которая также направлена на улучшение кровообращения и нормализацию процессов обмена. Предпочитают термальные воды, содержащие поваренную соль, серу, радон. Например, в Болгарии подходящими являются воды в г. Кюстендил, Сапарева баня, Наречен, Поморие, а в СССР—Сочи—Мацеста, Кемери, Белокуриха, Нальчик и др. Сочетание бальнеотерапии с соответствующей медикаментозной терапией или электротерапией приводит к усилению лечебного эффекта.
10. Светолечение — облучение лампой соллюкс или инфракрасными лучами по 15—20 мин дважды в день, или местная электросветовая ванна в течение 20—30 мин, ультрафиолетовые облучения эритемными дозами пораженных суставов локально и вне очага поражения при площади поля 400—500 см2. Лучших результатов добиваются при сочетанном использовании светолечения с другими физиотерапевтическими методами. Мы считаем особенно подходящим сочетание инфракрасных лучей с интерференционными токами.
11.Лечебный массаж — применяют в области пораженной конечности и в соответствующей сегментарной зоне, используя обезболивающие мази. Рекомендуется подводный струйный массаж (действует эффективнее по сравнению с ручным), пневмомассаж или синкардиальный массаж (массажную манжетку располагают выше пораженного сустава); первые три сеанса проводят под давлением 2,67—3,33 кПа (20—25 мм рт. ст.), а при следующих — 6,67—8,0 кПа (50—60 мм рт. ст.); сеансы ежедневны, в течение 15 мин, всего 15—20 сеансов. •
12. Лечебная гимнастика — содействует улучшению кровообращения, поддерживает эластичность мягких тканей и тонус мышц, предохраняет от развития деформаций. Необходим индивидуальный подход в зави-симости от общего состояния больного и состояния пораженного сустава. В подострой стадии начинают с осторожных пассивных движений, позже применяют активные движения с помощью, без помощи, при со-противлении, всегда в условиях, щадящих пораженный сустав. Форсирование пассивных движений при деформирующем артрозе может ухудшить состояние больного. Упражнения следует исполнять без большого физического усилия, плавно, во избежание травмирования измененных тканей. Согласно нашему опыту, в отношении артрозно измененного сустава следует придерживаться правила: без перегрузки, но и без чрезмерного щажения. Упражнения лучше всего проводить 3 раза в день по 10—15 мин. Особенно эффективной является гимнастика под водой — в ванне или бассейне. Лечебная гимнастика противопоказана при выраженных местных воспалительных явлениях.
Большинство авторов сходятся на том, что при деформирующем артрозе наилучший эффект наступает в результате комплексной терапии, в частное: сочетании медикаментозного лечения с физиотерапией. На наш взгляд, посменное использование этих средств обладает тем преимуществом, что удается бежать привыкания к ним. В настоящее время к рентгенотерапии прибег; в тех случаях, когда другие консервативные методы оказались неэффективным К хирургическому лечению прибегают по тем же причинам и в тех случаях. когда налицо диспластические изменения в суставах. Не следует упускать я виду, что в исходе оперативных вмешательств при артрозе крупных суставов решающую роль играет послеоперационный реабилитационный уход за больным, включительно и кинезитерапия .
Результаты консервативной терапии зависят от локализации процесса: голеностопный или тазобедренный сустав и пр. Часто наблюдается несоответствие между клинической и рентгенологической картиной: например, при обширных структурных нарушениях сохраняется отличная функция сустава с отсутствием жалоб у больного. Поэтому выбор лечения должен основываться прежде всего на том, в какой степени восстановлена или сохранена функция, и меньше — на рентгенологической находке.
До настоящего времени ни одним из лечебных методов не удалось возвратить дегенеративно измененные суставы к их первоначальному состоянию. Именно это требует проведения систематического лечения с самого начала заболевания и уделения большего внимания профилактическим мерам.
Полиэтиологическая сущность деформирующего артроза не позволяет рекомендовать единый метод лечения всех больных. Только после выяснения причины заболевания у данного больного лечение может получить более конкретные очертания: например, при эндокринной этиологии — физиотерапия и эндокринные препараты, при диспластических и хронифицирующихся синовиальных процессах -- оперативное лечение и т. д. В общем лечебном плане внимание уделяют и диетолечению, в особенности при избыточной массе тела и пр. Самостоятельно или в сочетании с соответствующими медикаментами можно применять следующие физиотерапевтические комплексы:
а) интерференционные токи и ультразвук последовательно;
б) низкочастотное магнитное поле, минеральные ванны (радоновые или
сероводородные), лечебная гимнастика;
в) микроволны, массаж и лечебная гимнастика;
г) ультразвук, теплотерапия, массаж и лечебная гимнастика;
д) электрофорез лекарственных веществ с последующим воздействием ультразвуком и проведением лечебной гимнастики.
Для предупреждения прогрессирования процесса необходимо периодическое (1—2 раза в год) проведение лечения путем использования указанных комплексов.
По нашим данным, при коксартрозе (и у больных, леченных оперативным путем) весьма благоприятные результаты дают следующие два комплекса:
а) интерференционные токи, озокеритовые аппликации и лечебная гимнастика и
б) интерференционные токи, ультразвук и лечебная гимнастика. Эффект выражается не только в сня-тии болей и улучшении кровообращения, но и в устранении мышечного спазма, играющего ведущую роль в патогенезе и клинике коксартроза. По мнению других авторов, наибольшее значение имеет гидрокинезитерапия (подводный массаж и гимнастика под водой).
. нужна диагностика, разными методами и приёмами, и не один раз - и потом сравнить и найти совпадения и разночтения, и ещё раз перепроверить, максимально исключить ошибки. а электрические электромагнитные воздействия и травами - может спровоцировать как раз перемещение болезни, или дать старт другим заболеваниям.
